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Tuberculose

A Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada por um tipo de bactéria chamada de Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch.

Não se trata de uma infeção exclusivamente pulmonar, apesar de esta ser a sua apresentação mais frequente e conhecida.  Entre os outros órgãos que podem ser afetados, destacam-se os gânglios, meninges, pericárdio, ossos, rins, pele, intestinos, entre outros. Estas manifestações são assim denominadas de extra-pulmonares, que não são, em regra geral, passíveis de ser contagiosas. Podem, por sua vez, muitas vezes estar associadas e ocorrerem ao mesmo tempo que a Tuberculose Pulmonar.

Em todo o mundo, a Tuberculose continua a ser uma das principais causas de morte, principalmente em países subdesenvolvidos. Na maioria dos países ocidentais, onde o tratamento está bem instituído e controlado, a Tuberculose está felizmente em declínio. Em Portugal, a taxa de notificação da Tuberculose continua a diminuir. Em 2018 a taxa de notificação foi de 16.6 casos por 100 mil habitantes.

A infeção por esta micobactéria é, na maioria dos casos, tratável e evitável. Para isso, é importante o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo de quem tem infeção aguda ou latente pelo bacilo, evitando que essa bactéria fique resistente aos antibióticos. O seu não tratamento, ou caso este seja incompleto, pode agravar a situação. Em alguns casos, principalmente em doentes mais frágeis, a infeção pode mesmo ser fatal.

Normalmente, a micobactéria que provoca a Tuberculose (TB) é disseminada pelo ar por uma pessoa que está doente com tuberculose ativa que envolva os pulmões ou as vias aéreas. Isto acontece por via de pequenas gotículas no ar que são expelidas para o meio ambiente pela tosse ou espirro. Qualquer pessoa que inale essas gotículas é chamada de “contato“. Um contato pode ser alguém que passa muito tempo com a pessoa que tem TB infecciosa, como um familiar, amigo ou um colega de trabalho. É por isso que existem rastreios – em empresas, escolas ou ambientes familiares – sempre que existe um caso conhecido com Tuberculose.

A pessoa de contato geralmente não desenvolve TB ativa imediatamente. Em alguns casos, o sistema imunológico da pessoa é capaz de identificar e remover a micobactéria, evitando que o indivíduo se infecte ou desenvolva a doença.

Em outros casos, a pessoa desenvolve uma resposta imune que controla a bactéria, como que “inutilizando-a”, contendo-a dentro do corpo. Isso faz com que as bactérias fiquem “latentes”, mas não as elimina definitivamente. A pessoa não desenvolve TB ativa ou fica efetivamente doente neste momento, mas é considerado que tem Tuberculose Latente. Estima-se que 20 a 25% da população possa já ter tido contacto com o bacilo.

Por isso, deve-se evitar contactos respiratórios próximos não protegidos (ou seja, sem máscara) com pessoas que têm Tuberculose em fase contagiosa, especialmente se estes não estiverem a ser tratadas ou o fizerem de forma incorreta. Caso seja impossível de o evitar, os locais de contacto devem ser arejados e expostos à luz solar, pois o bacilo da tuberculose é sensível á acção dos raios ultravioleta.  O uso de máscara apropriada é fundamental!

Vamos abordar dois tipos diferentes de doença:

A Tuberculose latente – Durante este estágio latente ou inactivo da Tuberculose, a pessoa está bem, sem sintomas e não leva ao contágio, ou seja, não pode espalhar a infecção para outras pessoas. Se a pessoa for tratada nesta fase, a TB ativa geralmente pode ser prevenida em cerca de 90% dos casos. O tratamento desta doença é extensivamente recomendável.

A Tuberculosa ativa — A TB ativa pode se desenvolver se a infecção latente não for tratada. Isto é o que se também denomina de Tuberculose de reativação e ocorre em cerca de 10 por cento das pessoas com infecção latente, em um períodos posterior da sua vida. A TB de reativação pode ocorrer se o sistema imunológico do indivíduo ficar enfraquecido e não puder controlar mais a micobactéria latente. As micobactérias ficam desse modo “ativas”, podendo passar a ser contagiosas. É este tipo responsável pelos sintomas geralmente associados a Tuberculose.

O maior risco de desenvolver Tuberculose ativa ocorre nos primeiros dois anos após a infecção inicial, ou contacto. A reativação também pode ocorrer mais facilmente em pessoas com doença HIV, diabetes mellitus, desnutrição ou que tomam medicamentos que enfraquecem o sistema imunológico, como medicamentos para artrite reumatóide, esteróides ou quimioterapia para uma neoplasia. Também pode ocorrer com o envelhecimento e o enfraquecimento do sistema imunológico.

A infecção latente por Tuberculose pode ser diagnosticada com um teste cutâneo ou através de um exame de sangue positivo, seguido de uma avaliação clínica e de imagem (geralmente uma radiografia de tórax), para além da análise de expectoração, de modo a avaliar se existem indícios de doença ativa de Tuberculose. O teste cutâneo e o exame de sangue reconhecem uma exposição prévia e a sensibilização do sistema imunológico à bactéria da Tuberculose.

O teste cutâneo – a Prova de Mantoux

O teste cutâneo da Tuberculose, também conhecido como teste cutâneo da tuberculina (às vezes também chamado de teste de derivado de proteína purificada [PPD]), é um método de detecção de exposição ao bacilo da Tuberculose. Em média, o teste cutâneo começa a ficar positivo cerca de 4 a 10 semanas após exposição a uma pessoa que esteja doente com Tuberculose ativa.

Os testes cutâneos de TB são realizados injetando uma pequena quantidade de solução de PPD na parte imediatamente abaixo da superfície da pele, geralmente no antebraço. Esta solução contém uma porção inativada da micobactéria da Tuberculose.

A maioria dos indivíduos que tenham sido infectados com TB desenvolve uma reação cutânea (vermelha ou inchada) neste local, que se desenvolve após dois ou três dias. Desse modo, o teste cutâneo deve ser examinado 48 a 72 horas após a injeção da solução de PPD sob a pele, que é examinada por um profissional de saúde habilitado para determinar se há inchaço (uma reação) no local da injeção e o tamanho do inchaço é registrado. A área também pode ficar avermelhada, mas a vermelhidão não deve ser medida.

O profissional de saúde interpreta o teste como positivo ou negativo com base no tamanho da reação e nos critérios definidos para cada grupo especifico da população. Qualquer pessoa que tenha uma reação maior que 15 mm é considerada como tendo um teste positivo, e algumas pessoas com reação de 5 mm (por exemplo, HIV, contato próximo com um caso de TB ativo) ou 10 mm (por exemplo, imigrante recente de um região com alta taxa de TB) são considerados como tendo um teste positivo se apresentarem um maior risco de desenvolver TB.

O teste cutâneo de TB indica se a pessoa foi infectada com TB ou fez vacina BCG no passado. Não pode determinar se uma pessoa tem Tuberculose ativa ou latente. Como já se referiu, essa distinção requer mais testes, por exemplo, uma radiografia de tórax e uma observação clínica. As pessoas que têm TB infecciosa ativa geralmente apresentam sintomas, como tosse (geralmente arrastada, por várias semanas), febre, sudorese noturna e/ou perda de peso inexplicável.

Qualquer pessoa que tenha apresentado uma reação positiva ao teste cutâneo de TB no passado geralmente terá uma reação positiva no futuro. Mesmo depois de completar o tratamento eficazmente dirigido à Tuberculose, a reação ao teste cutâneo continuará positiva. Portanto, quem tiver um teste cutâneo positivo não precisa fazer o teste cutâneo novamente.

O exame de sangue – o IGRA

Os exames de sangue, conhecidos como ensaios de liberação de interferon-gama (IGRAs), estão disponíveis como outra opção de teste para identificar a infecção por tuberculose. Pode ser efetuado em conjunto com o exame anterior, ou em sua alternativa.

Os exames de sangue podem simplificar o diagnóstico do contacto com o bacilo de Koch, porque não exigem que a pessoa retorne após 2-3 dias ao local para ser avaliada a reação do teste, conforme é necessário para o teste cutâneo. Além disso, não é afetado pela imunização prévia com a vacina BCG ou por infecção prévia com bactérias inofensivas do ambiente que possam afetar o teste cutâneo de TB (outras micobactérias não tuberculosas).

Tal como no exame anterior, apenas informa sobre a presença de contacto prévio com a micobactéria que provoca a Tuberculose.

Tratamento da tuberculose latente

A infecção latente da Tuberculose é tratada com recurso a um ou mais medicamentos para destruir as bactérias vivas que foram contidas (controladas) pelo sistema imunológico. O tratamento reduz marcadamente o risco da infecção progredir para TB ativa mais tarde na vida (ou seja, é administrado para prevenir a reativação da TB).

Durante o tratamento, é importante que o doente evite beber álcool e tomar medicamentos que possam potenciar a eventual toxicidade hepática, que é uma das consequências possíveis do tratamento para a Tuberculose.

Existem várias combinações de fármacos disponíveis para o tratamento da Tuberculose latente, desde tratamento apenas com um fármaco durante 4 meses, até associações entre isoniazida, rifampicina ou rifapentina, com uma duração mais curta. Por vezes é apenas prescrita a isoniazida pelo menos seis meses.

O melhor regime é avaliado pelo médico responsável pelo tratamento da Tuberculose. Isto irá depender da avaliação das potenciais interações medicamentosas, preocupações com efeitos adversos e com a probabilidade de a pessoa cumprir com toda a medicação. Cada medicamento e regime tem seus próprios riscos de efeitos adversos, e é importante discutir os riscos e as interações medicamentosas potenciais (por exemplo, a rifampicina interage com muitos medicamentos, incluindo anticoncepcionais hormonais, tornando-os ineficazes).

Se houver preocupações de que uma pessoa pode não ser capaz de tomar a medicação de forma confiável no horário e/ou relatar quaisquer efeitos colaterais, o profissional de saúde pode sugerir a”terapia diretamente observada“, abreviada para TOD – em que o doente vem diariamente levantar e tomar o(s) medicamento(s) sob observação e controlo por parte de um profissional de saúde. Atualmente, considera-se que a maioria das pessoas podem tomar a sua medicação em casa sem observação direta.

As pessoas que estão sendo tratadas para a Tuberculose Latente devem ser avaliadas por um profissional de saúde regularmente para monitorar quaisquer sinais de toxicidade provocadas pelos medicamentos, tal como lesão hepática. Pessoas que têm hepatite ativa, consomem álcool, tomam outros medicamentos que podem prejudicar o fígado, entre outros, apresentam um maior risco de efeitos colaterais.

Sobre a toxicidade hepática, provavelmente o efeito indesejado mais comum, os sintomas mais comuns podem incluir o cansaço inexplicável, a perda de apetite, as náuseas, vómitos, urina de cor escura, icterícia (a pele ou a parte branca do olho ficam amareladas), fadiga, dor abdominal ou, raramente, hematomas inexplicáveis. Qualquer doente que apresente estes sintomas deve contactar o mais rápido possível com um profissional de saúde para avaliar a necessidade de suspensão.

A Tuberculose ativa ocorre quando as bactérias da tuberculose deixam de estar inactivas e sobrecarregam o sistema imunológico e fazem com que uma pessoa fique doente. Isso geralmente ocorre no pulmão, embora a Tuberculose pode afetar qualquer parte do corpo, incluindo os gânglios linfáticos, cérebro, rins ou ossos.

Os sintomas da tuberculose

A tuberculose ativa distingue-se da latente, em parte, devido ao doente apresentar sintomas – a doença tem habitualmente uma apresentação clínica insidiosa, ou seja, vai-se instalando sem que o doente se aperceba ou valorize os sintomas. Podem passar até meses para que o doente valorize as queixas.

Os sintomas mais frequentes são o cansaço, a falta de apetite, o emagrecimento, a transpiração nocturna e febrícula (raramente temperatura superior a 38ºc), principalmente ao final do dia ou de noite. As restantes queixas estão relacionadas com o órgão que está envolvido pelo processo infeccioso.

No caso da tuberculose pulmonar (a mais frequente), esta associa-se a tosse que pode inicialmente ser seca ou com expectoração, podendo ou não conter sangue, muitas vezes o motivo que alerta o doente.

O diagnóstico da tuberculose ativa

Se existirem sintomas, se existir suspeita de contacto com Tuberculose, ou como achado acidental, o exame que geralmente evidencia uma alteração é a radiografia do tórax, principalmente se for observada uma cavitação, principalmente na parte superior do pulmão.

O exame de expectoração é importante para avaliar se a pessoas está muito contagiosa (bacilifera, através do exame direto) e para que a amostra seja cultivada em meios próprios, de modo a se identificar a micobactéria e se perceber se apresenta resistências a antibióticos habitualmente usados no seu tratamento. O crescimento da micobactéria é lento, pelo que podem ser precisas até 8 semanas até se ter um resultado definitivo. Atualmente, existem técnicas diagnósticos, ainda que dispendiosas e não disponíveis em todos os locais, que permitem resultados mais rápidos.

Outros exames, como a realização de uma broncoscopia para colheita de produtos da via área inferior, para maior rentabilidade, também podem ser necessários, principalmente se a expectoração não tiver sido esclarecedora ou o doente não conseguir expectorar.

Na suspeita de tuberculose extra-pulmonar, pode ser necessário uma biópsia do órgão alvo de modo a enviar para cultura e se identificar a Tuberculose.

O tratamento da tuberculose ativa

Os esquemas usados na Tuberculose Pulmonar ativa exigem mais fármacos e, geralmente, uma duração mais prolongada. A duração mínima do tratamento são seis meses, embora a duração total varia em função do órgão envolvido, evolução ou gravidade da doença, podendo ser superior a um ano, em certos casos.

Os medicamentos anti-bacilares mais eficazes e mais vezes utilizados são administrados por via oral, sob a forma de comprimidos, cápsulas ou xaropes, dependendo se são idosos, crianças ou se existirem outras condicionantes.

Para além da isoniazida e da rifampicina, outros fármacos frequentemente usados são o etambutol e a pirazinamida. Em doentes com resistências a alguns destes fármacos, podem ser necessários outros medicamentos, nomeadamente outro tipo de antibióticos, alguns dos quais com efeitos adversos complicados. Nesta equação, são sempre equacionadas interferências entre os anti-bacilares e outros medicamentos (pílula anti-concepcional, anti-diabéticos, anti-epilépticos, anti-coagulantes, metadona, entre outros).

O tratamento se efetuado de forma completa e adequada apresenta resultados compatíveis com cura em mais de 95% dos casos. É fulcral o cumprimento rigoroso da medicação, durante o tempo definido, para evitar o desenvolvimento de resistência aos antibacilares, o que levará a esquemas mais complexos e demorados.

A maioria dos doentes são tratado nas consultas dedicadas à doença da Tuberculose nos Centros de Saúde ou nos Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) da sua área de residência, sem necessidade de internamento hospitalar. Tal como na Tuberculose Latente, a TOD é uma opção, embora a maioria dos doentes consiga efetuar o tratamento no domicilio, apenas precisando de levantar os medicamento regularmente no CDP ou local onde foi prescrito, com bons resultados.

O internamento é habitualmente considerado sempre que as condições clínicas do doente o exijam, pela gravidade da doença ou pelo mau estado geral do doente, bem como em doentes contagiosos sem condições sociais/psicológicas para cumprimento da medicação prescrita ou do controlo do contágio. É também importante em casos de doença multirresistente. Os doentes devem ser internados preferencialmente em quartos com pressão negativa.