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Transplante Pulmonar

Um transplante, ou transplantação, é a transferência de células, tecidos ou órgãos vivos de uma pessoa (o dador) para outra (o recetor) ou de uma parte do corpo para outra (como na pele) com a finalidade de repor uma função perdida.

O transplante de pulmão é um complexo procedimento cirúrgico em que se substitui um ou dois pulmões de uma pessoa com uma doença respiratória grave por um órgão de um dador, com um pulmão saudável.

Existem diferentes tipos de transplante de pulmão. Podem ser substituidos ambos os pulmões, o que é chamado de “transplante pulmonar bilateral”. Este tipo de cirurgia é o que é realizado com maior frequência. Os médicos também podem substituir apenas um pulmão, o que é chamado de “transplante de pulmão único”. 

Outros tipos de transplante de pulmão são menos comuns. Entre estes, existe uma variante em apenas é necessário obter uma parte de um pulmão de um membro da família ou amigo. Em casos raros, algumas pessoas recebem um transplante de pulmão bilateral e um transplante de coração ao mesmo tempo.

O tipo de transplante de pulmão a que uma pessoa é submetida depende da doença pulmonar e da sua situação individual.

Visto que é difícil conservar um pulmão para ser transplantado, deve-se proceder ao transplante do órgão o mais rápido possível depois de se obter o pulmão.

Em Portugal, este procedimento apenas é realizado em Lisboa.

Os transplantes de pulmão podem ser de um dador vivo ou de alguém que tenha morrido recentemente. Os dadores precisam ter menos de 65 anos, nunca ter fumado e de não ter uma doença pulmonar. O tamanho do pulmão do dador e do receptor tem que ser semelhante.

Um dador vivo não pode doar mais do que um pulmão inteiro e, geralmente, doa apenas um lobo. Um dador morto pode doar ambos os pulmões ou o coração e os pulmões.

Um transplante de pulmão é realizado em pessoas com doença pulmonar grave e em que exista um grande comprometimento da qualidade de vida e/ou da sobrevivência, apesar da instituição e adesão a todo o recurso de tratamentos existentes. Por isso, o transplante é sempre o último degrau a considerar no tratamento e controlo de uma doença respiratória crónica.

Existem várias doenças respiratórias no qual o transplante pode ter um papel importante: A Doença pulmonar obstrutiva crónica, chamada de “DPOC“, a Fibrose Pulmonar, a Fibrose quística, Hipertensão Pulmonar, entre outras.

Como se faz a seleção?

Uma vez que o número de pulmões disponíveis é muito reduzido, existe uma seleção muito apertada das pessoas que podem estar em lista de espera.

Uma pessoa que seja referenciada para o transplante pulmonar terá que realizar vários exames e avaliações médicas, de modo a esclarecer e excluir doenças ou situações que impeçam a realizar desta cirurgia. Isto também acontece para garantir que quem recebe o transplante tem condições para beneficiar do transplante e capacidade de tolerar os cuidados a ter após uma cirurgia deste género.

Serão realizados vários exames, sendo o doente avaliado exaustivamente. Entre estes, referimos:

• Testes de avaliação da função pulmonar

• Radiografia de tórax

• TAC do Tórax

• Prova da marcha dos seis minuto e/ou prova de esforço cardiorrespiratória

• Ecocardiograma (para avaliar a estrutura e função do coração)

• Cateterismo cardíaco (para garantir que as artérias coronárias não estejam “entupidas”)

• Exame para avaliar a densidade mineral óssea (osteodensitometria)

• Análises de sangue para avaliar função renal e hepática, entre outras.

• Triagem de doenças infecciosas como tuberculose, HIV, Hepatite B e Hepatite C

• avaliação de refluxo gastroesofágico (DRGE)

• Teste de tipo sanguíneo/anticorpos presentes

Quem tem condições para o transplante?

Entre as contra-indicações absolutas estão a história ativa ou relativamente recente de neoplasia, doença em outro órgão muito avançada ou mal controlada, deformidades da parede torácica ou da coluna, não cumprimento terapêutico, sem apoio familiar adequado, Obesidade mórbida, consumo de álcool relevante ou de tabaco, patologia psiquiátrica grave sem controlo, entre outros.

Em relação a contra-indicações relativas, que motivam uma avaliação individual, pode-se referir idade superior a 75 anos ou muito baixo peso.

Algumas destas contra-indicações podem ser revertidas e o doente é posteriormente reconsiderado para nova avaliação para um potencial transplante.

É importante referir que cada vez mais a idade deixa de ser um fator limitativo para ser considerado para este tratamento.

Os melhores candidatos são os doentes que não apresentem doenças relevantes além da pulmonar, os que cumprem a medicação e o restante tratamento sem falhas e os que estejam rodeados de um bom apoio de suporte, seja de família ou de amigos.

Quando a pessoa é contactada com a informação de que um pulmão potencialmente compatível está disponível, será convocada para ir a esse hospital, onde ficará internada. Antes da cirurgia, a equipa de transplante verifica se existe estabilidade clinica e realizará exames adicionais, incluindo uma radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) e análises ao sangue.

Enquanto o receptor está sendo preparado para o procedimento, a equipa de transplante está a avaliar se o pulmão que vai ser doado é efetivamente adequado para a pessoa que o vai receber. Se não for compatível, o que por vezes ocorre, a cirurgia será cancelada. Se o pulmão do dador for compatível, a pessoa que vai receber o pulmão será levada para a sala de cirurgia, onde será anestesiada, para que se inicie o procedimento.

Uma cirurgia de transplante de um único pulmão geralmente demora entre quatro a seis horas; um transplante de pulmão duplo normalmente requer entre oito a 12 horas.

De um modo simplificado, depois do cirurgião realizar fazer um “corte” na região torácica para visualizar e remover o pulmão doente, o pulmão saudável é colocado no seu lugar e “conectado” à via aérea principal e os seus vasos sanguíneos ao novo pulmão e ao coração.

Após o procedimento, o doente é vigiado numa unidade de cuidados intensivos. Numa primeira fase, necessita de pelo menos 24-48h de apoio de um ventilador para respirar. Por vezes, é preciso mais tempo para que o doente consiga respirar livremente, sem dificuldades.

Durante o procedimento são colocados uns tubos no tórax, os drenos, que drenam (passe o pleonasmo) liquido e ar da cavidade torácica para o exterior. Assim que já não haja nada para sair, serão retirados.

Todos os doentes fazem antibióticos profiláticos nesta fase e iniciam tratamento com os medicamentos imunossupressores, para garantir que o sistema imunológico do corpo do receptor não tente “atacar” o pulmão novo, que é “estranho”. Caso não tenha sucesso, e exista algum tipo de falha, ocorre o que se denomina como rejeição aguda. Também será administrada medicação para que não exista sinais de dor.

Esta fase inicial é fundamental para garantir o sucesso do transplante. Às vezes, os doentes iniciam um quadro com hipoxemia grave – quando o nível de oxigénio no sangue é muito baixo– durante esta fase. Isto pode acontecer por vários motivos, incluindo infecção, por redistribuição de fluido corporal para o pulmão, rejeição precoce ou se ocorrer a disfunção primária do enxerto.

A disfunção primária do enxerto corresponde que a um edema pulmonar de origem não cardíaca, de gravidade variável, relacionado com diversos fatores, como: presença de hipertensão pulmonar, insuficiente qualidade da preservação do órgão, presença de infecção no dador, utilização de circulação extracorpórea no ato cirúrgico, tempo de isquémia alargado e ocorrência de défice na reperfusão do pulmão doado, ou por outras palavras, se ocorrem algum problema na circulação dos vasos que irrigam o pulmão.

A disfunção primária do enxerto pode ocorrer em até 10-25% dos pacientes transplantados de pulmão. Em casos graves de hipoxemia, a oxigenação por membrana extracorpórea ou ECMO pode ser usada para dar suporte aos pacientes até que a função pulmonar do doador recupere. O ECMO – que se tornou famoso durante a pandemia a Sars-Cov2 – é uma máquina que permite temporariamente garantir o suporte de vida ao organismo, ao possibilitar a oxigenação e remoção de dióxido de carbono do sangue quando os pulmões estão muito inflamados para suportar as trocas gasosas.

Durante todo este tempo, o doente poderá ter de realizar vários exames para garantir que está tudo bem com a zona onde o pulmão foi “enxertado”, ou por outras palavras, “ligado”.

Após a correta recuperação, e mantendo apoio de terapeutas da área respiratória, o doente passa para uma enfermaria da unidade de transplantes. O tempo médio de internamento é de 10-14 dias.

Daí em diante, os doentes serão seguidos regularmente pela equipa dedicada a transplante e tendo indicação para realizar de modo crónico a terapêutica imunossupressora.

Uma grande percentagem dos transplantes ocorre sem complicações, e após alguns dias as pessoas podem voltar para casa. No entanto, algumas pessoas desenvolvem complicações após um transplante de pulmão, por vezes fatais, pelo que o doente deve compreender o risco do procedimento.

Os problemas que podem ocorrer após um transplante de pulmão podem ocorrer logo após a cirurgia ou alguns anos depois. Entre eles destacamos:

Rejeição dos novos pulmões – Mesmo que as pessoas tomem medicamentos que controlem o sistema imunológico.

● Pode haver estenose dos brônquios, nomeadamente ao nível do local onde foi realizada a ligação entre o pulmão novo e a via aérea do receptor, o que dificulta a passagem de ar e favorece infeções respiratórias

● formação de coágulo nos vasos pulmonares

Infecções nos pulmões

Efeitos adversos da já referida terapêutica imunosupressora – Esses medicamentos ao diminuir as defesas podem favorecer infecções, para além de outros efeitos como náuseas, vómitos, diarreia, dor de cabeça e problemas renais ou hepáticos.

A rejeição do transplante pulmonar

As células imunes naturais do corpo são capazes de reconhecer proteínas chamadas “antígénio” que estão presentes na superfície de todas as células ou partículas infecciosas. A células imunológicas, chamadas Linfócitos células T e células B, podem reconhecer os antígenos como “próprios”, se pertenceram à pessoa, ou “não-próprios”, se forem estranhos tal como é o pulmão do dador. Esse reconhecimento ocorre principalmente por meio de proteínas complexas na superfície das células denominadas “antígénios HLA”.

O sistema HLA é composto por três classes com muitos subtipos. Cada pessoa tem uma combinação dessas proteínas HLA que a torna única – como se fosse uma assinatura ou a impressão digital do bilhete de identidade. As diferenças nessas assinaturas ajudam as células imunológicas a separar o “eu” do “não-eu”, e ao reconhecer as células do pulmão como algo estranho, vão iniciar a sua defesa.  

Existem diferentes tipos de rejeição? 

A rejeição pode ser classificada pelo modo como o sistema imunológico ataca o pulmão do doador e, acontecendo, quanto tempo demorar a ocorrer após o transplante. 

A “rejeição celular” ocorre quando suas células T imunes atacam diretamente o tecido pulmonar do dador. Uma “rejeição mediada por anticorpos” pode ocorrer quando as células B do receptor produzem anticorpos que atacam o pulmão doado. A rejeição celular é mais comum logo nos primeiros dias após o transplante.

Como já se disse, a rejeição pode acontecer a qualquer momento após o transplante de pulmão. Estima-se que um terço dos doentes transplantados tenham uma reação no primeiro ano após a cirurgia.

A rejeição aguda é o tipo mais comum de rejeição, que se inicia e desenvolve num curto espaço de tempo e necessita de um tratamento imediato. Infelizmente, a maioria dos receptores de transplante de pulmão desenvolve alguma forma de rejeição crónica ao longo dos anos após o transplante. Este é um problema preocupante porque pode levar a danos progressivos e perda de função respiratória no pulmão transplantado. 

O que provoca a rejeição? 

Embora a rejeição seja uma resposta natural do corpo a qualquer coisa estranha (“não-eu”), existem algumas caracteristicas que podem tornar mais provável a ocorrência de rejeição.

Entre os quais referimos o desenvolvimento de processos infecciosos a nível pulmonar a virus, fungos ou bactérias; lesões vasculares ou trombólicas nas primeiras horas do transplante; má adesão ao tratamento farmacológico que tenta controlar o sistema imunológico, doença de refluxo gastro-esofágico, entre outras.

Como se trata a rejeição do pulmão?

A rejeição celular aguda é tratada de várias maneiras, dependendo da gravidade e do número de episódios prévios.

A rejeição ligeira é geralmente tratada com corticosteróides em altas doses, que são inicialmente administrados por via intravenosa, seguidos por uma dose oral decrescente durante um tempo prolongado. A rejeição aguda mais grave pode ser tratada com tratamento farmacológico que atua de modo mais potente a nível das células imunitárias. Geralmente necessita de um internamento de pelo menos 10 dias e serão realizados vários exames para garantir que o pulmão recebido está bem.

Quando a rejeição ocorre devido aos anticorpos, o tratamento pode incidir sobre a remoção dos anticorpos da circulação sanguínea ou supressão da sua produção. A remoção de anticorpos pode ser feita por plasmaférese, onde uma cânula (um grande cateter) é inserida numa veia e o plasma (junto com os anticorpos) é removido e substituído por albumina.

Uma pessoa pode ter vários episódios de rejeição aguda ao longo do tempo. Episódios repetidos de rejeição aguda aumentam o risco de desenvolver rejeição crónica. 

Muitos doentes que estão em consideração para transplante pulmonar já deveriam estar inseridos em planos de Reabilitação Respiratoria. Portanto, só por esse facto já beneficiam de fazer parte de um programa deste tipo.

Para além disso, hoje sabemos que, principalmente em doentes debilitados, a reabilitação permite melhor a capacidade respiratória e a capacidade cardiorrespiratória de tolerar um procedimento cirúrgico desta envergadura, conforme vem sendo demonstrado em vários estudos.

Posteriormente à cirurgia, também é importante, uma vez que ajuda a recuperar a função respiratória, a estimular os músculos respiratórios que possam ter sido impactados durante a cirurgia, ajuda a expectorar o que diminui o risco de infeção e porque ajuda a tornar as pessoas mais móveis e menos sedentárias, reduzindo o risco de um trombo nos vasos pulmonares, entre outras razões.

Revisão: Junho 2022