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Pneumonia

No fenómeno da respiração, o ar do exterior rico em oxigénio, depois de passar pelo nariz e nasofaringe, entra nas vias aéreas inferiores através das cordas vocais. Nesse momento percorre a traqueia, passa para os brônquios e atinge os bronquíolos, que nas suas terminações apresentam centenas de milhares de alvéolos. Estes são comparados a pequenos “sacos de ar” e é neste local que ocorrem as trocas gasosas, fulcrais para a respiração e para que o ser humano exista.

O problema neste processo é que alguns microorganismos podem passar para a via respiratória.

O corpo humano tem felizmente algunss mecanismos de defesa: para além dos anticorpos e dos leucócitos, existe alguma filtração a nível do nariz ou o reflexo da tosse. Os próprios brônquios contém umas finas estruturas, semelhantes a pequenos cabelos, os denominados cílios, que ajudam na remoção de partículas ou bactérias dos brônquios para a traqueia, com vista a ser expelidos pela tosse.

A pneumonia corresponde no fundo a uma inflamação pulmonar, normalmente associada a uma infeção, apesar de não ser exclusiva desta. Neste texto vamos abordar a causa infeciosa adquirida na comunidade, que é a mais comum.

A pneumonia acontece normalmente quando os mecanismos de defesa acima mencionados não funcionam ou não suficientes para evitar o inicio da doença.

A pneumonia por causa infeciosa é causada principalmente por vírus ou bactérias. Muito raramente também podem ser provocados por fungos e parasitas. Também no âmbito infeccioso, em certas ocasiões, a pessoa pode aspirar contudo gástrico ou um corpo estranho, como um alimento, que causa irritação das vias aéreas e do parênquima pulmonar na sua periferia, o que aumenta o risco de uma sobreinfeção bacteriana. Por vezes, uma pessoa com uma pneumonia inicialmente por vírus, como da gripe, que depois pode ser sobreinfectada com bactérias.

A pneumonia pode ocorrer em qualquer altura do ano, mas é mais frequente nos meses mais frios.

A pneumonia podia acontecer em qualquer idade, mais é mais comum nos dois extremos de idade: nas crianças pequenas e nos mais idosos, principalmente quem tem mais de 65 anos de idade. Existem outras pessoas em risco como as que têm doenças crónicas (DPOC, cardiovasculares, diabetes entre outras), transplantados, doentes com medicamentos ou doenças que diminuem a imunidade e pessoas em situação de má nutrição.

Os sintomas mais associados a uma pneumonia são a tosse com ou sem expectoração, febre, sensação de arrepio/tremor, dor torácica, frequência cardíaca alta (devido a febre), dificuldade respiratória, menor apetite e astenia, entre outros. Nem todos apresentam todos estes sintomas e a doença pode mesmo passar completamente despercebida.

A expectoração é um achado muito importante: se for branca é mucosa, o que normalmente é menos preocupante, se for amarelada escura ou verde, pode sinalizar a presença de uma infeção mais relevante.

O diagnóstico da pneumonia inicia-se geralmente pelo surgimento de sintomas que motivam a realização de uma avaliação com o médico e posteriormente pela de alguns exames complementares de diagnóstico.

Começando pelo exame do doente, na auscultação pulmonar pode haver diminuição dos sons respiratórios ou a presença de uns sons anormais, as crepitações, que podem traduzir a presença de secreções nos pulmões.

Uma radiografia de tórax é essencial para realizar o diagnóstico de pneumonia e a imagem obtida permitem perceber qual o grau de atingimento pulmonar. Normalmente não é necessário realizar uma TAC aos pulmões, no entanto, quando existem infeções de repetição, se a infeção atual não resolver ou se a radiografia apresentar alterações suspeitas, é considerada a sua realização.

Normalmente o diagnóstico de um doente que recorre a um centro de saúde ou um consultório particular não necessita de mais nenhum estudo.

Nos doentes que recorrem a uma unidade hospitalar ou uma urgência geralmente apresentam sintomas mais graves ou situação clinica que inspira mais cuidados e poderão ser pedidos outros exames.

Podem ser realizadas análises clínicas para avaliar os leucócitos (glóbulos brancos que combatem infeções) e parâmetros que traduzem inflamação, apesar de nenhum destes ser especifico.

A nível hospitalar pode ser colhido sangue e expetoração para se tentar identificar algum agente infeccioso e assim dirigir melhor o tratamento. Podem também pedir ao doente uma análise a urina para detectar pesquisa de antigénio de alguns microorganismos frequentes. Os resultados da cultura não são imediatos, demoram em média 3-4 dias para ter alguma conclusão, mas podem levar mais tempo, como por exemplo se o problema for devido a tuberculose.

Nos doentes internados, caso não exista resposta ou exista um agravamento severo, pode ser ponderada a realização de uma broncoscopia para colheita de secreções mais profundas, que apresentam maior rentabilidade em ter resultados culturais.

Dependendo da causa e do estado da pessoa, o tratamento da pneumonia é variável. O objetivo do tratamento é tratar a infeção e prevenir complicações. Se suspeitar-se de uma bactéria geralmente é prescrito um antibiótico. Caso seja o virus a causa mais provável, em certas condições existe tratamento dirigido, noutras apenas é necessário tratamento de suporte.

Na maioria dos casos, a causa bacteriana é admitida como a mais provável e deverá ser iniciado um ou dois antibióticos, em forma de comprimidos. É o chamado tratamento empirico, que resolve a maioria dos casos, uma vez que são adequados às bactérias que mais frequentemente atingem os doentes na nossa área geográfica.

Caso o doente tenha efetuado pesquisa de culturas, de acordo com o resultado o tratamento pode ou não ser alterado. Também se existir agravamento da situação clinica o plano terapêutico pode ser alterado ou complementado.

Na maior parte dos casos, esta infeção pode ser tratada em casa sem dificuldade. 

Nos casos em que tal não seja possível, o doente poderá ficar internado, fazendo antibioterapia endovenosa. Quando a pessoa melhora, consegue-se passar o medicamento para a forma oral. Nos Estados Unidos, um em cinco doentes com pneumonia necessitam de internamento. Um dos principais motivos é se a pessoa precisar de realizar oxigénio na fase aguda da doença ou necessitar mesmo de antibióticos mais fortes.

No caso de ser detectada alguma bactéria mais perigosa e transmissível, pode ser necessário ficar em isolamento de contacto no internamento.

O número de dias de internamento depende da evolução da doença e principalmente do modo como o organismo do doente responde ao tratamento. Pessoas mais idosas, pessoas com antecedentes de doenças respiratórias, sistema imunitário enfrequecido ou com atingimento de mais de um lobo pulmonar, necessitam de mais dias de tratamento hospitalar.

Derrame Pleural

A infeção pulmonar pode passar para a pleura, que é o espaço entre o pulmão e a cavidade torácica, podendo levar a acumulação de pús nessa cavidade. Quando isso acontece, pode ser necessário realizar uma picadela nas costas para retirar liquido para análise. De acordo com os resultados e a sua situação clinica, pode ser necessário colocar um tubo (um dreno) para removar esse liquido.

Nos casos em que o liquido é pequeno, de difícil remoção, ou sem critérios analíticos de gravidade, é recomendado estender o antibiótico mais tempo e a realização de cinesioterapia de modo a facilitar a absorção desse liquido. Numa situação limite, pode existir indicação para realização de uma cirurgia ao tórax para limpar esse material e libertar o pulmão.

Abcesso Pulmonar

A inflamação do parênquima pode também evoluir para a formação de um abcesso pulmonar.

Um abcesso é uma cavidade que se desenvolve no pulmão, com acumulação de tecido pulmonar morto e líquido infeccioso no seu interior. Como regra, um abcesso pulmonar corresponde a uma concavidade com um centímetro ou mais de diâmetro.

Antes da existência de antibióticos, o abcesso pulmonar era uma doença devastadora, com uma taxa de mortalidade alta. Esta situação também precisa de antibióticos prolongados, e tal como anteriormente, em ultimo caso pode necessitar de cirurgia torácica.

Atualmente, quer a taxa de mortalidade quer o prognóstico são muito mais favoráveis, com cerca de 90% dos doentes com boa resposta apenas com o recurso ao tratamento médico.

Outras complicações

Entre outras complicações, a doença pode evoluir para uma infeção generalizada, designada de sépsis, e pode agravar outras doenças, como a diabetes, ou levar a efeitos negativos a nível cardiovascular, entre outras.

Necessidade de Cuidados Intensivos


Nalguns doentes, a gravidade da doença aumenta e pode ser necessário ficar internado numa unidade de cuidados intensivos, muitas vezes sendo necessário entubação e ventilação mecânica invasiva. 

A mortalidade por Pneumonia ronda os 5% dos casos em que é necessário internamento. Em Portugal, a Pneumonia continua a ser a principal causa de morte respiratória, matando 16 pessoas por dia no nosso país e 11 mil pessoas por mês, em toda a europa, segundo dados internacionais e portugueses. 

Felizmente, a maioria das pessoas recupera sem dificuldade em poucos dias, com desaparecimento da febre e da falta de ar, mas por vezes a tosse é mais difícil e lenta de passar. Nos doentes que não necessitam de internamento, é importante que tenham o cuidados em hidratar e que cumpram com o antibiótico até ao fim para evitar que a infeção volte e, principalmente, para evitar que se desenvolva resistência ao antibiótico. Esta resistência pode resultar em uma menor resposta ao tratamento numa futura infeção.

É sugerido que exista uma reavaliação médica a curto prazo,  no máximo algumas semanas após o episódio agudo, para garantir que a recuperação ocorre conforme o esperado.

No caso das pessoas que necessitam de internamento a recuperação é um pouco mais lentas mas normalmente é completa. Algumas pessoa podem ainda necessitar de oxigénio durante umas semanas, ficando com prescrição de oxigénio de curta duração. Na maioria dos casos este é retirado sem dificuldades, após decisão médica.

A vacinação

A vacina antipneumocócica é um dos meios mais efetivos para diminuir o risco de se ter pneumonia. Ate recentemente existiam apenas duas vacinas (uma com 13 e outra com 23 serotipos), continuando as normas da DGS a recomendar a toma desta duas sempre que indicado.

Atualmente existem vacinas novas, destacando-se uma com 20 serotipos que substitui estas duas. Infelizmente, e exceptuando situações muito particulares onde é gratuita, o custo é relativamente alto.

Nas imagens seguintes pode ver um resumo das recomendações para a toma preventiva destas vacinas (tabela retirado de documento do GRESP) e pode ver quem tem direito a vacina grátis (documento da DGS).

A atualização de 2021 na norma da DGS apresenta as seguintes alterações:

  • Recomendação da vacina polissacárida contra infeções por S. pneumoniae de 23 serotipos (Pn23) para todos os adultos com idade igual ou superior a 65 anos. Nestas pessoas, mediante prescrição médica é necessário a menção da Portaria nº 200/2021 para obtenção de comparticipação pelo escalão B (69%).
  • Gratuitidade da vacina Pn23 para grupos de risco selecionados, para os quais já era gratuita a vacina conjugada, Pn13.
  • Alargamento da gratuitidade, agora para ambas as vacinas (Pn13 e Pn23), para pessoas com critérios de insuficiência respiratória crónica.
  • Vacinação gratuita, com ambas as vacinas, dos candidatos a transplante, aquando da inclusão na lista de espera ativa para transplante.

De notar, que a vacina de 20 serotipos não apresenta ainda comparticipação à data da última revisão deste conteúdo.

A vacinação contra a gripe também é recomendada, pois ajuda a reduzir o risco de pneumonia causada pelo vírus da gripe ou de sobreinfecção bacteriana após uma pneumonia gripal

A constituição da vacina contra a gripe muda de ano para ano e é mais provável que o doente esteja protegido se estiver disponível (geralmente em outubro no hemisfério norte e maio no hemisfério sul).

Outras

A cessação tabágica também é recomendada.

Por fim, ter um estilo de vida saudável, incluindo alimentação correta, exercícios e manutenção de um peso saudável, podem ajudar a prevenir muitos problemas de saúde que aumentam o risco de pneumonia ou das suas complicações.

Tomar os medicamentos habituais conforme prescrito, principalmente para doenças crónicas que aumentam o risco de pneumonia, também pode ajudar a prevenir uma pneumonia.

Revisão: Maio 2022