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Embolia Pulmonar

A Embolia Pulmonar (EP) ocorre geralmente quando um coágulo sanguíneo (trombo) se desprende de uma veia, viaja com a corrente sanguínea e fica “preso” nos vasos estão envolvidos no fenómeno da respiração (por isso é chamado de “embolia pulmonar”), na circulação pulmonar.

O sangue entra na circulação pulmonar ao ser bombeado do ventrículo direito, de modo a ser “carregado” com oxigénio nos alvéolos pulmonares. Volta ao coração pela veia pulmonar chegando à auricula esquerda e depois o ventrículo esquerdo bombeia este sangue para o resto do corpo.

Se um coágulo bloqueia o fluxo sanguíneo para certas zonas do pulmão, contribui para um desiquilibro nas trocas gasosas, diminuindo a quantidade de oxigénio que chegua ao cérebro e ao corpo. Para além disso, ao serem um bloqueio à passagem do sangue, aumenta a pressão a montante, ou seja, na cavidade do ventrículo direito, o que pode levar a um aumento do esforço do coração para bombear o sangue. Pode mesmo levar a aumento do ventrículo que afeta por sua vez a parte esquerdo do coração. Contribui desse modo para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

A maioria dos coágulos sanguíneos tem origem nas veias profundas das pernas, coxas ou da zona pélvica, constituindo uma doença que é conhecida como trombose venosa profunda (TVP). A TVP ocorre principalmente nas grandes veias das pernas, e traduz-se em sintomas como o inchaço de uma das pernas, dor, vermelhidão e sensação de perna quente. Normalmente, se existir suspeita, é necessário fazer um ecodoppler (uma ecografia especial) para confirmar o diagnóstico. O tratamento atempado ajuda a controlar os sintomas e a prevenir uma Embolia Pulmonar.

A Embolia Pulmonar pode também ser resultado de fontes não trombóticas (embolia de ar, líquido amniótico, gordura, material infectado, corpo estranho e tumor)

Os êmbolos pulmonares são felizmente pouco frequentes, mas podem ser graves, e em situações raras mesmo mortais, caso não sejam identificados e tratados prontamente. Reconhecer e tratar esta doença rapidamente pode reduzir o risco de complicações graves e de morte.

Apesar de por vezes não se encontrar uma causa para justificar esta doença, são conhecidos vários fatores de risco.

Cirurgia e complicações relacionadas

Os procedimentos cirúrgicos, especialmente aqueles que envolvem o anca, a zona pélvica ou o joelho, aumentam o risco de uma pessoa desenvolver um coágulo sanguíneo.

Durante o período de recuperação, a inatividade prolongada, principalmente se a pessoa estiver parcial ou totalmente acamada, também pode aumentar o risco de desenvolver um coágulo sanguíneo.

Doenças, situações particulares ou medicamentos

Algumas patologias médicas e certos medicamentos aumentam o risco de uma pessoa desenvolver um coágulo sanguíneo.

Neoplasia é uma causa frequente de tromboembolia pulmonar, especialmente entre os doentes que estão a fazer tratamento dirigido.

TVP ou EP prévia.

Idade avançada está mais associada a um risco acrescido de formação de trombos.

Obesidade.

Gravidez.

Certos medicamentos (por exemplo, anticontraceptivo oral, terapêutica de reposição hormonal, tamoxifeno, talidomida, eritropoietina, ou alguns tipos de quimioterapia dirigidos para tratar o cancro). O risco de um coágulo sanguíneo aumenta exponencialmente em pessoas que usam um destes medicamentos e também têm outros fatores de risco para a formação de trombas.

Fumar está associado a aumento do risco de EP.

Problemas renais, como síndrome nefrótica.

A COVID 19 está associado a um estado pro-inflamatório e pro-trombótico.

Trombofilia hereditária, que se trata de uma doença genética que leva a que o sangue coagule mais facilmente do que o normal, estando vários fatores na cascata de coagulação do sangue envolvidos, dependendo do tipo de problema genético presente. Isto deve ser suspeitado principalmente em doentes com menos de 50 anos e que não tenham uma causa aparente, no entanto, por exemplo, em alterações a nível do Fator V de Leiden ou com mutação da gene da protrombina, isto pode ocorrer em todas as idades.

Deve ser suspeitado também em indivíduos com a doença que tenham familiares que também já tenham tido uma EP.

Trombofilia adquirida, nesta situação, não se trata de um risco de origem genética, mas sim de algo decorrente de certas doenças doenças do sangue, como a policitemia vera, ou por o doente “fabrica” anticorpos antifosfolipidicos, que se trata de doença autoimune na qual os doentes têm anticorpos contra as proteínas ligadas aos fosfolipídios.

Os sinais e sintomas da EP podem variar de uma pessoa para outra. Não são específicos da doença, pelo que podem ter origem em muitas outras causas, o que pode confundir e levar a diagnósticos errados.

Muitas Embolias Pulmonares são pequenas, fisiologicamente insignificantes e assintomáticas. Já a EP maciça pode se manifestar com hipotensão, taquicardia, desmaio/pré-síncope, síncope ou paragem cardíaca.

Entre os sintoma mais frequentes, destacamos:

A falta de ar ou necessidade de respirar rapidamente.

Uma dor no peito, especialmente de inicio agudo, tipo faca espetada, ao respirar fundo.

Tosse ou tosse com sangue.

Aumento da frequência cardíaca e respiratória.

Tonturas ou desmaios.

No entanto podem ter outros sintomas, como por exemplo, febre.

Acerca do exame objetivo, ou seja, a observação do doente, destacamos que podem existir algumas alterações a nível da auscultação cardíaca ou, menos frequentemente, na pulmonar. Caso exista uma trombose venosa profunda, o doente pode apresentar as alterações a nível da perna atingida referidas anteriormente.

A doença deve ser suspeitada sempre que existirem sintomas e os fatores de risco referidos anteriormente. Existem exames que são precisos para ajudar a perceber e a determinar se existe mesmo uma embolia.

A avaliação inicial deve incluir a oximetria de pulso, o eletrocardiograma (ECG), análises e a radiografia de tórax. O ECG, gasometria arterial, ou ambos, podem ajudar a descartar outros diagnósticos (como um enfarte agudo do miocárdio).

Os exames para diagnosticar ou descartar a EP incluem exames de sangue com D-dímeros e exames de imagem (na maioria das vezes, uma TAC com protocolo angio, de modo a ver os vasos). Alguns doentes com suspeita de EP também serão submetidos a uma ecografia com doppler nos membros inferiores para determinar se existe TVP.

D-Dímeros

Trata-se de uma substância no sangue que está frequentemente aumentada em pessoas que desenvolvem um embolo do pulmão. Os níveis de D-dimeros são anormais em cerca de 95% dos doentes com EP. Trata-se de um marcador biológico que está presente no sangue quando existe degradação da fibrina, uma proteína que está envolvida com a formação de coágulos. Assim, quando existem alterações no processo de coagulação, é esperado que exista uma maior quantidade a circular no sangue..

É improvável que uma pessoa com um nível de D-Dímero normal tenha EP, mas se a suspeita for muito forte, a doença não pode ser excluída. Se o teste for negativo e a pessoa tiver baixo risco de EP, de acordo com a avaliação do médico, a EP é improvável e outros exames podem não ser necessários.

Angio-TAC

Trata-se de um tipo de tomografia axial computadorizada (TAC) que envolve a injeção de um contraste especial num dos vasos do braço, antes que o exame seja realizado. O corante aparece nas imagens e permite que o médico identifique coágulos sanguíneos, por defeitos de perfusão.

No entanto, pode não ser adequada para pessoas com função renal muito alterada ou que são alérgicas ao corante de contraste. Se for mesmo importante realizar o exame, existem protocolos que permitem ajudar o corpo, nomeadamente o rim, a tolerar o corante.

Outros exames

Quando o doente não é bom candidato para Angio-TAC do tórax,  as opções incluem uma cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão, que detecta áreas do pulmão que são ventiladas, mas não perfundidas. A cintigrafia V/Q demora mais tempo do que a angiografia por TC e é menos específica.

A Ecografia das pernas com Doppler é uma técnica segura, não invasiva e portátil para a detecção de trombos nos membros inferiores e superiores. Pode-se detectar o coágulo mostrando compressibilidade baixa da veia ou mostrando redução de fluxo por ultrassonografia Doppler.

Também pode ser realizado um ecocardiograma para avaliar se existem trombos no coração, avaliar se existe repercussão cardíaca do eventual êmbolo pulmonar, sendo igualmente um factor de prognóstico importante nesta doença.

Gravidade

Pode-se classificar a EP em vários níveis diferentes de gravidade:

  • Catastrófico ou supermassivo (alto risco): em que existe comprometimento da função do ventrículo direito com tensão arterial muito baixa (hipotensão) e/ou baixos níveis de oxigénio que requer tratamento vasopressor agressivo e alto fluxo de oxigénio.
  • Alto risco (maciço): função ventricular direita prejudicada causando tensão arterial baixa, como definido por pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou queda da pressão arterial sistólica ≥ 40 mmHg da linha de base por um período de 15 minutos.
  • Risco intermediário: com função ventricular direita prejudicada e/ou nível anormal de troponinaI (marcador cardíaco) e/ou proBNP, mas sem tensão arterial baixa.
  • Baixo risco: ausência de comprometimento do ventrículo direito e ausência de hipotensão.

Os tratamentos para a EP visam evitar que o coágulo aumente de tamanho, evitar a formação de novos coágulos sanguíneos e prevenir as complicações a curto, médio e longo prazo.

O tratamento principal da trombose venosa é a anticoagulação. Outros tratamentos incluem o tratamento trombolítico, a embolectomia (remoção do coágulo) ou a colocação de um filtro num dos principais vasos sanguíneos (a veia cava inferior).

Cada vez mais se advoga que doentes com baixo risco, e após avaliação médica, não necessitam de internamento hospitalar, podendo fazer o tratamento em casa. Isto deveu-se principalmente devido ao aparecimentos dos novos anticoagulantes orais. No entanto, a maioria dos doentes ainda precisará de, pelo menos, alguns dias de internamento.

A anticoagulação

Os medicamentos anticoagulantes são chamadas de maneira geral pelos doentes como os “medicamentos que tornam o sangue mais fino”. Na verdade, estes fármacos não dissolvem o coágulo, mas ajudam a evitar a formação de novos coágulos sanguíneos. Existem vários medicamentos diferentes que podem ser administrados:

Anticoagulantes orais, que estão disponíveis em forma de comprimido; entre eles, o rivaroxabano, apixabano, dabigatrano, ou o edoxabano.

Antagonistas da Vitamina K, como a varfarina, também em comprimido, a principal diferença dos anteriores é que obriga o doente a fazer exames de sangue regulares para monitorar a coagulação do sangue.

Heparina de baixo peso molecular, que é administrada na pele, tal como se fazem os diabéticos com a insulina. Entre eles estão a enoxaparina, tinzaparina ou a dalteparina.

Heparina não fraccionada, raramente usada.

A anticoagulação inicial até à pouco tempo consistia em 5 a 10 dias de tratamento com heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux. Depois, e se o doente melhorar, a anticoagulação oral, era continuada diariamente por vários meses. O medicamento oral mais usado no passado era a varfarina. A varfarina é tipicamente iniciada durante os 5 a 10 dias iniciais de tratamento com um anticoagulante injetável.

Nos últimos anos surgiram novos medicamentos orais, como o apixabano, que permitem que se inicie logo tratamento com estes fármacos, sem necessitar de alguns dias de tratamento injectável, o que simplificou muito a forma como se abordava os doentes com Embolia Pulmonar, nomeadamente, os com doença ligeira ou de baixo risco.

A anticoagulação é recomendada por um mínimo de três meses em uma pessoa com diagnóstico de tromboembolia. Nos casos em que exista um fator de risco reversível identificado, como um episódio de trauma, uma cirurgia ou imobilização prolongada, apenas deve necessitar de anticoagulação por apenas três meses ou até que o fator de risco seja resolvido.  Os doentes com EP sem factor de risco conhecido, aqueles com fatores de risco mais duráveis para EP (p. ex., tumor maligno ou distúrbio trombofílico) e aqueles com EP recorrente podem beneficiar da anticoagulação por toda a vida, desde que o risco de hemorragia seja baixo ou moderado.

A escolha do melhor tipo e duração do tratamento depende da origem da EP e das características do próprio doente.

Trombólise

Nas situações em que a doença é mais grave, os médicos poderão optar por um medicamento para dissolver os coágulos sanguíneos – a trombólise.

Esse tratamento é reservado para pessoas que apresentam complicações graves, nomeadamente cardiovasculares, devido à EP ou TVP e que apresentam baixo risco de hemorragia grave, um dos seus efeitos colaterais mais frequentes. A resposta ao tratamento trombolítico é melhor nas primeiras horas de diagnóstico da doença.

A embolectomia

Destina-se também a casos mais graves da doença.

Geralmente, a trombólise pode ser tentada primeiro, mas caso esta falhe ou não for uma opção, a embolectomia pode ser tentada. Pode ser realizada através de uma cirurgia ou, de modo menos invasivo, através de embolização por cateterismo.

Filtra da veia cava inferiores

Trata-se de um dispositivo que bloqueia a circulação de coágulos na corrente sanguínea, especialmente o movimento do coágulo das pernas para os pulmões. É colocado na veia cava inferior (a grande veia que vai da parte inferior do corpo até ao coração) com um cateter que é inserido em uma veia na virilha.

Um filtro da veia cava inferior (FVCI) é recomendado em doentes com EP que não podem usar anticoagulantes devido a uma cirurgia recente, ou a acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou por sangramento significativo em outra zona do corpo. No entanto, os FVCI podem ser usados ​​juntamente com outros tratamentos, tais como a anticoagulação, a trombólise ou a embolectomia, quando apropriados.

Está também recomendado em algumas pessoas que desenvolvem uma EP recorrente apesar da anticoagulação, ou no grupo muito particular de doente em grande risco caso voltem a ter uma nova EP.

A probabilidade de morrer por Embolia Pulmonar é baixa, mas a EP maciça pode causar morte súbita. A maioria das mortes ocorre antes de o diagnóstico estar firmado, geralmente poucas horas após a ocorrência do fenómeno da embolia. Entre os principais factores que influenciam o prognóstico estão:

  • O tamanho do êmbolo
  • O tamanho das artérias pulmonares obstruídas
  • O número de artérias pulmonares obstruídas
  • O efeito na capacidade do coração de bombear sangue
  • O estado geral de saúde da pessoa

Qualquer pessoa que tenha doenças crónicas do coração ou do pulmão correm um risco maior de morte por Embolia Pulmonar.

Última revisão: Julho 2022