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Derrame pleural

A Pleura é composta por duas membranas que revestem os pulmões e o interior da parede torácica, que delimitam uma cavidade “virtual”. Entre as duas camadas finas e flexíveis há uma pequena quantidade de líquido que as lubrifica e permite um deslizamento suave entre elas a cada movimento respiratório.

Em determinadas situações, pode ocorrer acumulação de ar nessa cavidade – pneumotórax – ou de liquido, que se denomina de derrame pleural.

Existe derrame pleural quando a acumulação de liquido nessa cavidade ultrapassa os 150ml, que é o volume estimado que exista em todas as pessoas em situações normais.

Pode ser unilateral ou ocorrer nas duas pleuras, bilateralmente.

A insuficiência cardíaca é a causa mais comum deste problema, principalmente se o liquido acumular-se quer à direita, quer à esquerda. O derrame pleural também pode ser causado por uma infecção, origem oncológica, secundária a fármacos ou a outros problemas de saúde.

Dependendo da causa, o líquido pode ser

  • Rico em proteínas (exsudado
  • Aquoso (transudado)

Esta determinação é feita após a remoção de cerca de 40~50 ml de líquido pleural – através da toracocentese e vai ajudar os médicos a determinar a sua causa. Por exemplo, a insuficiência cardíaca e a cirrose são causas comuns de líquido aquoso no espaço pleural. Pneumonia, patologia oncológica e infecções virais são causas comuns de derrame pleural com um exsudato.

Existem alguns tipos de liquido específicos:

Sangue no espaço pleural (hemotórax) que resulta normalmente de uma lesão torácica, como após um acidente de viação, mas pode ocorrer noutras situações, embora mais raramente.

Pode ocorrer acúmulo de pus no espaço pleural (empiema) quando o processo infeccioso de uma pneumonia ou abscesso pulmonar atinge esse espaço. Pode ocorrer também se desenvolver-se uma complicação infecciosa de uma cirurgia torácica recente ou decorrente de uma lesão no tórax, entre outras origens menos frequentes.

A presença de líquido linfático (leitoso) no espaço pleural (quilotórax) é provocada por uma lesão no principal canal linfático do tórax (canal torácico) ou pela obstrução desse canal por um tumor.

A presença de urina no espaço pleural (urinotórax) acontece muito raramente e pode ocorrer se os ureteres que drenam a urina dos rins, estiverem obstruídos.

Os sintomas mais frequentes do derrame pleural são decorrentes da acumulação de liquido num lugar onde não existe liquido volumoso habitualmente.

Entre os mais frequentes estão a dor torácica posterior que agrava com a respiração ou com a tosse. Não é um sintoma especifico, uma vez que há outra doenças que também apresentam esta queixa.

Associadamente, os doentes também referem falta de ar com esforços cada vez menores, que vai agravando se o liquido for enchendo gradualmente e ocupando cada vez mais espaço na cavidade pleural. Também devido a essa ocupação, pode ocorrer tosse, geralmente irritativa e sem expectoração.

Algumas pessoas não apresentam nenhum sintoma, sendo o derrame muitas vezes uma descoberta acidental, depois de fazer uma radiografia ou uma TAC torácica por outro motivo.

Para além destes sintomas, o doente pode apresentar sintomas decorrentes do motivo que levou ao derrame. Por exemplo, se tiver uma pneumonia, a tosse pode ser produtiva, com expectoração, ao invés de seca e irritativa.

No estudo do derrame pleural o exame inicial geralmente é uma avaliação imagiológica, nomeadamente com uma radiografia do tórax. Em alguns casos, em que o derrame apresenta conformação menos normal, pode ser pedido uma TAC do tórax para melhora caracterização.

A ecografia torácica é um exame cada vez mais utilizado para avaliar se existe liquido nos pulmões. É também utilizado para ajudar a realizar a toracocentese.

A toracocentese

A toracocentese é o procedimento usado para obter uma amostra de líquido do espaço pleural.

Para além de ajudar a determinar a causa, como já se referiu, também pode ajudar a aliviar o doentes dos sintomas. Por isso, diz-se que é uma toracocentese diagnóstica se for realizada com o objetivo apenas de remoção de uma pequena amostra de líquido pleural (cerca de 50 mL) para determinar a causa de um derrame pleural e ajudar os médicos a selecionar o melhor tratamento. A toracocentese terapêutica é usada se o objetivo for remover até cerca de 1500ml (1.5l) de liquido para ajudar a aliviar os doentes dos sintomas. Geralmente evita-se volumes maiores para diminuir o risco de complicações.

Trata-se de uma exame invasivo, mas relativamente simples, realizado em poucos minutos, na maioria das vezes sem qualquer complicação. Consiste numa picada com uma agulha conectada a uma seringa, ao nível de um espaço entre costelas, geralmente na região posterior torácica.

Entre as raras complicações estão a tosse, dor, entrada de ar para dentro da pleural, e em situações muito raras pode ocorrer lesão de um vaso da parede torácica e ocorrer um hemotórax.

O tratamento depende dos sintomas provocados pelo derrame e principalmente da causa do problema.

Se a insuficiência cardíaca for o motivo do liquido ter aumentado, inicialmente opta-se por medicação farmacológica antes de atitudes mais invasivas, principalmente se o doente não apresentar dificuldade respiratória grave. Em situações mais graves, pode-se realizar uma toracocentese evacuadora ou terapêutica.

Se o motivo for uma infecção, para além dos antibióticos, pode ser necessário colocar um dreno torácico, que se trata de um tubo flexivel conectado a um frasco colector, de modo a retirar o conteúdo da pleura, uma vez que este tipo liquido é mais difícil de ser reabsorvido, podendo ficar sequelas ou mesmo levar a agravamento generalizado da infeção. Em média, são precisos alguns alguns dias com este tubo e o doente necessita de ficar internado.

Nas situações oncológicas, geralmente também coloca-se um dreno torácico. Na maioria das situações, opta-se por realizar uma pleurodese, que é a instilação de uma substância branca que vai provocar uma reação inflamatória nível da pleural, levando a que as duas membranas da pleura fiquem fundidas, evitando que o liquido volte a acumular, o que é frequente.

Nas situações em que o liquido tem indicação para ser removido, mas não existe condições de segurança para ser feito através da colocação do dreno (seja por ser pouco volume ou por apresentar muitos septos ou locas muito pequenas, entre outros) pode ser necessário uma intervenção cirúrgica de modo a limpar a pleura e permitir a expansão torácica. Também nestes casos será realizado uma pleurodese geralmente.

O derrame pleural maligno deve-se à acumulação de células malignas na cavidade pleural. Isto pode ser provocado por uma neoplasia da pleura ou como extensão de um processo neoplásico com origem em outro órgão. Os tipos de cancro que mais frequentemente metastizam para a pleura são o do pulmão, mama e o linfoma.

Os sintomas e sinais provocados por este tipo de derrame pleural são semelhantes aos de outras causas.

Apesar de muitas vezes bastar uma toracocentese para se conseguir o diagnóstico, por vezes é necessária a realização de uma toracoscopia com biópsia pleural para fazer diagnóstico correto de que se trata de liquido com origem em processo tumoral. Por vezes, permite o diagnóstico do próprio tumor, principalmente quando não é de fácil acesso.

A toracoscopia pode ser médica ou cirúrgica. Em ambos os casos, será introduzido um tubo com uma câmara dentro da cavidade torácica que permite visualizar toda a cavidade pleural, permitindo melhor acesso a zonas com potencial doença, realizando biópsias se necessário.

Cada vez mais é favorecido o uso de pequenos catéteres colocados sob anestesia local na pele, que permitem ao doente ir esvaziando o liquido para um pequeno frasco, evitando ser picado constantemente e eventuais internamentos.