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Apneia do Sono

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença que se caracteriza por múltiplos eventos que ocorrem durante o sono – existem pausas involuntárias momentâneas na respiração da pessoa. Isto acontece, na maioria das vezes, devido ao colapso repetido (obstrução) das vias aéreas quando os músculos relaxam durante o sono.

Esta doença provoca sintomas como o ressonar e a sensação de asfixia / falta de ar durante a noite, resultando em má qualidade do sono e sonolência diurna, com consequências nefastas para a saúde.

A SAOS é uma doença bastante frequente e o seu risco é maior com o aumento do peso corporal. Devido aos despertares durante o sono, estas pessoas geralmente sentem-se sonolentas durante o dia e podem ter problemas com a atenção, memória, concentração e humor (irritabilidade). Acredita-se que a SAOS esteja associada ao desenvolvimento ou agravamento de doenças cardíacas e de outros problemas médicos importantes.

Em suma, a SAOS é uma doença caracterizada pelo estreitamento ou encerramento (obstruções) da zona(s) onde passa o ar da via aérea superior para a inferior durante o sono. A zona das cordas vocais é aproximadamente a divisão entre superior e inferior.

Existe uma diminuição ou mesmo a cessação da passagem de ar, o que denominamos de apneias. Essa obstrução ocorre na parte de trás da garganta, na zona conhecida como “faringe”. Estes eventos acontecem repetidamente durante toda a noite e frequentemente estas pessoas não estão sequer conscientes deles – na maioria dos casos são os familiares (principalmente quem dorme no mesmo quarto) quem os alerta para este problema.

A patência – ou abertura – da via aérea superior é mantida pelas estruturas ósseas e cartilaginosas que circundam a naso e a orofaringe, juntamente com os músculos. As pessoas com SAOS têm uma diminuição do calibre da via aérea superior devido ao excesso de tecido mole circundante, reduzindo o espaço disponível para o ar circular. Este facto, combinado com a diminuição do efeito do sistema nervoso nos músculos durante o sono e no início da apneia, pode resultar em colapso parcial ou completo da via aérea superior.

Apneia Obstrutiva do Sono não é o único tipo de apneia do sono que uma pessoa pode sofrer, embora seja de longe a mais comum. A Apneia do Sono Central, o outro tipo principal de apneia do sono, ocorre quando o sistema nervoso de uma pessoa não transmite adequadamente a informação ao resto do corpo para respirar continuamente. Em caso de suspeita ou de dúvida, um estudo do sono completo, em laboratório, pode determinar facilmente qual o tipo de apneia do sono que está presente.

A Apneia Obstrutiva do Sono está a aumentar em prevalência em todo o mundo. Este aumento é mais notório entre os 18 aos 45 anos, com um plateau ocorrendo entre os 55 e 65 anos de idade.

Estima-se que três a quatro por cento das mulheres e seis a nove por cento dos homens têm SAOS – algumas das diferenças podem estar relacionadas com a idade, embora haja pouca diferença entre os dois géneros nos adolescentes ou após a sexta década de vida.

A prevalência de SAOS na Ásia é semelhante à dos Estados Unidos, apesar do menor peso corporal médio. Essas observações sugerem que a raça pode ser um importante fator de risco, possivelmente relacionado a diferenças na estrutura craniofacial. Nos Estados Unidos acredita-se que esta doença esteja presente em aproximadamente 10 a 30% dos adultos.

Os efeitos mais preocupantes da SAOS incluem o seu impacto no rendimento do trabalho ou durante a condução e a sua associação com o desenvolvimento de doenças cardíacas e vasculares. Sabemos que os acidentes com veículos motorizados são 2 vezes mais prevalentes em pessoas com apneia do sono, comparativamente a quem não tem esta doença.

Fatores de risco

Os fatores de risco definidos para a SAOS incluem a obesidade, as anomalias craniofaciais e anormalidades dos tecidos moles da via aérea superior. Outros fatores de risco potenciais incluem a influência genética, o tabagismo ou a congestão nasal, entre outros.

A obesidade é o fator de risco mais estudado – a prevalência aumenta progressivamente à medida que o índice de massa corporal e os seus sinais indiretos (por exemplo, a circunferência do pescoço) aumentam.

As anormalidades dos tecidos moles craniofaciais e da via aérea superior aumentam a probabilidade de ter ou desenvolver esta doença. Exemplos destas anormalidades incluem um tamanho anormal maxilar ou uma mandibula curta, uma ampla base craniofacial, hipertrofia amigdaliana ou a hipertrofia das adenóides.

É importante reconhecer que, embora esses fatores possam estar associados à SAOS, a sua eliminação não cura automaticamente a doença. Por exemplo, a perda de peso ou a correção de uma anomalia craniofacial pode em alguns casos resolver a SAOS, mas a cessação do tabagismo ou o tratamento da congestão nasal ou do desvio do septo têm um impacto menos previsível.

Por fim, a SAOS também tem sido associada a todas as causas de mortalidade mais importantes e frequentes, bem como a doenças crónicas, como a doença coronária e à insuficiência cardíaca, ao acidente vascular cerebral, à síndrome de hipoventilação, a doença pulmonar obstrutiva crónica, a fibrose pulmonar ou a doença mental.

Na maioria dos casos, são os sintomas sentidos pelo doente, ou observados pelo marido/esposa, que levam à pessoa a recorrer aos profissionais de saúde a pedir ajuda.

As queixas mais comuns são:

  • Ressonar alto e frequente
  • Ronco irregular, intervalado com longos e continuou períodos em que parece ou não há respiração (as apneias)
  • Sensação de engasgamento ou asfixia durante o sono (que fazem a pessoa acordar ou não)
  • Sonolência e cansaço durante o dia, podendo inclusive levar a acidentes de viação. A maioria refere que dormir não ajudou a descansar.
  • Dor de cabeça ao acordar
  • Sono agitado
  • Aumento da vontade de urinar durante a noite
  • Boca seca ou sede ao acordar
  • Perda de produtividade
  • Disfunção sexual
  • Perda de memória

Os despertares recorrentes provocados pela doença levam a um sono muito perturbado. As pessoas com Apneia do Sono costumam acordar de manhã sentindo que não dormiram bem ou que não descansaram. 

A respiração insuficiente durante a noite devido à apneia ou à hipopnéia (obstrução parcial) pode resultar em que os níveis de oxigénio no sangue diminuam e os de dióxido de carbono aumentem.

Como as vias aéreas estão bloqueadas, respirar mais rápido ou com mais força não ajuda a melhorar os níveis de oxigénio até que as vias aéreas estejam desobstruídas. Normalmente isso requer que a pessoa desperte para ativar os músculos das vias aéreas superiores e, assim que a via aérea esteja aberta, a pessoa respira fundo várias vezes para recuperar do evento obstruído.

Se a pessoa tiver os sintomas associados à doença e o médico considerar que é necessário excluir a presença da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), o próximo passo é fazer o diagnóstico da doença. Isso é feito através de um exame designado por polissonografia(PSG), mas que os doentes normalmente denominam como “estudo do sono”.

Normalmente, realizará o exame no Hospital, dormindo uma noite ligado a vários cabos e cintas. Em certos casos, em que o diagnóstico é muito provável, pode realizar o exame em casa. Essa decisão cabe ao médico, que decidirá qual o melhor exame para cada pessoa.

PSG de nível 1 é um registo poligráfico realizado durante o sono, onde são registados vários tipos de dados, desde a atividade eletroencefalográfica (EEG), os eletro-oculogramas (EOG), a eletromiograma (EMG) através de elétrodos colocados no mento e, em geral, também nos membros inferiores.

EEG, o EOG e o EMG do mento permitem a classificação das diferentes fases do sono. Os elétrodos de EMG colocados nos musculos tibiais anteriores (ou seja, na perna) são utilizados para detetar a presença de movimentos periódicos (em vigília ou sono).

O PSG inclui também o registo de variáveis cardiorrespiratórias, nomeadamente o ECG, a saturação periférica de oxigénio, a pressão nasal e o fluxo oronasal, bem como o esforço torácico e abdominal realizado durante a respiração.

O registo de vídeo sincronizado com os restantes sinais fisiológicos é ainda utilizado para a observação do comportamento da pessoa durante o exame.

No caso da Síndrome de Apneia/hipopneia Obstrutiva de Sono, a PSG pode ser apenas diagnóstica ou ter também um contexto terapêutico. Neste último exame é utilizado um sistema de ventilação – um ventilador não invasivo – sob monitorização, em laboratório, sendo aferidas as pressões que permitem corrigir os eventos respiratórios do doente e eliminar quase totalmente as suas queixas.

Para além da PSG nível 1, existem outros tipos de registos poligráficos durante o sono que se classificam em PSG de nível 2, 3 e 4. Nos últimos anos, tem crescido a procura de exames mais simples que permitam o rastreio de doentes com suspeita de SAOS, no mais curto espaço de tempo possível.

A PSG nível 2 possui as mesmas características que uma PSG de nível 1, no entanto é realizado em ambulatório – ou seja, em casa.

PSG nível 3 é utilizada no diagnóstico de SAOS em doentes de alto risco de SAOS, sem co-morbilidades significativas, nomeadamente patologias neurológicas, cardiorrespiratórias ou outras patologias de sono como a insónia, suspeita de movimentos periódicos de sono, parassónias, ou suspeita de iatrogenia medicamentosa. Ou seja, em casos em que os sintomas são muito suspeitos da doença e em não existam fatores que possam provocar confusão no diagnóstico.

Medidas Gerais que podem melhorar a doença

Após ter realizado a Polissonografia, o seu médico irá perceber se tem Apneia do Sono (SAOS) ou não. Caso o resultado seja positivo, e de acordo com a gravidade, vai informar-lhe das várias hipóteses de tratamento disponível.

A mais simples é ao nível do estilo de vida: deixar de beber álcool, café, alteração a nível da dieta e a prática de exercício fisico de modo a perder peso. A perda de peso relevante pode ser a diferença!

Se trabalhar por turnos, pode ser necessário evitar trabalhar no período nocturno. Caso tome medicação que deprima a função muscular ou respiratória, tal como alguns antidepressivos, pode ser necessário ajustar a mesma.

Pode também recomendar colocar mais almofadas na cama de modo a levantar um pouco a zona da cabeça e diminuir o efeito da gravidade ao nível da orofaringe.

Outro truque bastante referido é utilizar uma bola de ténis que se coloca num bolso cozido na parte de trás de uma camisola, ou mesmo colada, que impede que fique de barriga para cima durante a noite, que é a posição mais associada a ressonar e a ocorrência de apneia.

No entanto, nos casos mais graves ou em doentes com muitas doenças associadas na qual a SAOS terá um impacto muito negativo, é necessário um tipo de abordagem mais ativo.

O ventilador

Muitos doentes vão necessitar de usar um ventilador, normalmente o CPAP/Auto-CPAP. Este aparelho fornece, através de um tubo e de uma máscara (no nariz ou nariz e boca), uma pressão que vai manter a via aérea aberta, impedindo as apneia e o ressonar. A pressão pode ser fixa e constante ao longo da noite(CPAP) ou alterar-se de acordo com o necessário (Auto-CPAP), fornecendo a pressão suficiente para eliminar as apneias a cada momento.

O aparelho pode ficar colocado na mesa de cabeceira. Dele parte um tubo longo, terminando na máscara que coloca na face. Pode ser uma máscara apenas para o nariz ou para o nariz e boca, de acordo com o que for mais indicado para si.

Caso tenha secura na boca pode ser colocado um humidificador, que é um recipiente que se acopla no ventilador, onde irá colocar água, de modo a “humidificar” o ar.

SleepNet / BreatheNet - Medical Home Ventilation and CPAP Supplies

O objetivo é impedir o encerramento das vias aéreas durante o sono, independente da sua causa. Apesar de no inicio pode ser um pouco desconfortável, ao fim de poucos dias a maioria dos doentes se adapta sem dificuldade e nota rapidamente uma melhoria clara dos sintomas e da sua qualidade de vida.

O relatório do uso do aparelho é o que permite ao seu médico perceber se o tratamento está a correr bem ou se é necessário algum ajuste.

Em Portugal, o fornecimento destes aparelhos é feito através de uma prescrição inicial hospitalar, sendo gratuito através do Sistema Nacional de Saúde. Posteriormente, o aparelho deve ser renovado de seis em seis meses no centro de saúde.

Outros tratamentos

Em casos específicos, pode ser avaliada a possibilidade de que uma intervenção cirúrgica possa resolver o problema. Normalmente é oferecida a doentes que não conseguiram adaptar-se ao ventilador e apresentam características anatómicas que possam ser corrigidas, nomeadamente do foro da especialidade de Otorrinolaringologia ou Maxila-Facial. Pode passar desde correção de alteração a nível das fossas nasais, das amígdalas, ou cirurgias mais complexas e abrangentes.

Uma hipótese menos invasiva é a colocação de próteses mandibulares que são realizadas por profissionais de Medicina Dentária que permitam “puxar” a mandíbula para a frente e, desse modo, aumentar o espaço por onde passa o ar por detrás da lingua.

No caso de a apneia ocorrer principalmente na posição em que dorme de barriga para cima, pode ser ponderado o uso de uma aparelho que emite vibrações que levam à mudança de posição, sem acordar o doente.

Não existem comprimidos ou medicamentos que tenham um efeito comprovado de melhorar a Apneia do Sono, no entanto, é uma área que poderá estar em evolução no futuro.

Revisão: Maio 2022